A luta psicanalítica contra o DSM | ANEP
A ANEP (Associação Nacional de Estudos Psicanalíticos) mantém Cursos de Formação e Especialização em Psicanálise e Psicoterapias Psicanalíticas e Saúde Mental em Sorocaba.
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A luta psicanalítica contra o DSM

A luta travada pelos psicanalistas nos últimos quarenta anos, principalmente no campo da saúde mental, é um paradigma de um certo desenvolvimento na cultura ocidental e do que Freud chamou de seus “descontentamentos”.

Voltemos a 1975: a psiquiatria psicanalítica era então quase hegemônica, e os modelos psicopatológicos eram aceitos e usados ​​pela maioria dos praticantes; outras práticas comportamentalistas eram de menor importância e os psicanalistas haviam aprendido a fazer uso dos avanços da farmacologia. E, no entanto, uma sombra já pairava sobre o quadro: os pais de crianças autistas ficaram escandalizados com a idéia de que o autismo de seu filho poderia estar causalmente relacionado à interação mãe-pai ou à questão do desejo dos pais; eles criticaram os efeitos indutores de culpa dessas hipóteses infundadas. Eles estavam convencidos de que os primórdios do autismo deviam estar situados em uma disfunção biológica de origem genética, embora não estivesse claro como exatamente resultava em autismo, e que os problemas de interação eram secundários. Desde então, a história confirmou amplamente suas crenças.

Algumas razões para o declínio da psicanálise ligado ao DSM

As guerras do autismo
A “guerra do autismo” se mostrou muito custosa para os psicanalistas, por várias razões:

Em primeiro lugar, os psicanalistas não travaram essa guerra contra outros profissionais, mas sim contra os pais de crianças deficientes. Ter que lidar com os efeitos da deficiência do filho deu a esses pais um certo capital de simpatia e empatia, capital que esses profissionais não tinham, prejudicando a imagem da psicanálise. Nos Estados Unidos, o início dessa “guerra” também coincidiu com o crescimento do movimento dos usuários de serviços psiquiátricos, alguns dos quais eram fortemente anti-psiquiátricos. A luta contra a psiquiatria autoritária e a luta contra os argumentos psicanalíticos se entrelaçaram, o que pareceu particularmente injusto, porque em todo o país os psicanalistas tinham feito muito para “abrir serviços psiquiátricos” e dar o máximo de espaço possível ao discurso dos pacientes.

É um paradoxo histórico que os psicanalistas, que trabalharam arduamente para humanizar a psiquiatria, para dar-lhe uma face humana, quase no sentido de Levinas – para torná-la mais dinâmica para evitar a cronicização – foram acusados ​​de apatia ou mesmo de niilismo terapêutico. Os pais criticaram-nos por negligenciar os métodos educacionais e “esperar que o desejo da criança surgisse”, supostamente perdendo tempo e oportunidades. Alguns pais tentaram adotar e depois impor métodos educacionais que às vezes se assemelhavam ao treinamento animal e cuja suposta eficácia comprovada cientificamente se mostrou muito discutível. O DSM apoiou suas reivindicações: primeiro, fornecendo uma definição puramente behaviorista do autismo e, segundo, aumentando a prevalência do autismo agrupando todas ou quase todas as patologias graves e invasivas do desenvolvimento sob a categoria de Transtornos do Espectro Autista. No entanto, devido ao aumento da sua prevalência, o autismo tornou-se um problema de saúde pública, exigindo atenção política e financiamento, o que abriu o caminho para o lobby dinâmico ou mesmo o ativismo – o chamado “ativismo baseado em evidências” – dos pais.

DSM III: pragmático e teórico
A partir da década de 1970, sob pressão das seguradoras americanas que queriam otimizar os reembolsos, e considerando o consenso geral de que os psiquiatras não conseguiam fornecer diagnósticos confiáveis, a American Psychiatric Association (APA), órgão profissional dos psiquiatras americanos, decidiu modernizar. Nosografia psiquiátrica usando critérios operacionais e escolhendo uma abordagem teórica. As diferentes doenças mentais tornaram-se “desordens”, favorecendo a utilidade e especialmente a confiabilidade entre avaliadores (a probabilidade de que dois praticantes emitirão o mesmo diagnóstico para o mesmo quadro clínico) sobre a validade.

Os criadores do DSM III foram inspirados em pesquisa farmacológica, na qual o teste farmacológico tende a incluir o grupo mais homogêneo de pacientes, ou seja, aqueles que apresentam o mesmo tipo de sintomas, para poder comparar a eficácia com ferramentas estatísticas. Na mente dos promotores do DSM III, esta ruptura da teoria não foi dirigida especificamente contra a psicanálise; não obstante, os críticos da psicanálise usaram-no para afirmar as vantagens de uma psiquiatria fundada em sintomas observáveis, limitando assim, ao máximo, o viés de subjetividade do observador. Eles também denunciaram conceitos psicanalíticos, que consideraram muito abstratos, não consensuais e insuficientemente discriminatórios, comparando-os com as vantagens pragmáticas de um manual teórico. O DSM, um instrumento estatístico usado inicialmente para pesquisa farmacológica e epidemiológica, tornou-se progressivamente um manual de treinamento e, especialmente, um livro de referência para estabelecer o diagnóstico. Em menos de trinta anos, a geração “psicanalítica” que recebeu treinamento psiquiátrico fundamentado na observação de comportamentos foi substituída pela geração do DSM que privilegia os métodos normativos comportamentalistas e farmacológicos como primeira resposta.

A imagem do diagnóstico psiquiátrico
Considerado por muito tempo como discriminatório por causa de seu julgamento moral ou político implícito e um risco de objetivação e ontologização, o diagnóstico psiquiátrico geralmente não costumava ser anunciado pelos médicos aos pacientes ou suas famílias. Foi útil para os psiquiatras, a fim de determinar se a medicação psicotrópica deveria ser prescrita, mas os mesmos psiquiatras simultaneamente denunciaram sua baixa confiabilidade. Por exemplo, não é raro que o mesmo paciente e o mesmo quadro sintomático recebam, ao longo de sua vida, o diagnóstico de transtorno bipolar, depois de esquizofrenia e, finalmente, transtorno limítrofe, o que seria impensável ou, pelo menos, muito raro o caso de uma doença somática.

A situação mudou graças às novas leis: o dever de informação praticamente obrigava os psiquiatras a dar um diagnóstico ao paciente e, mais importante, os usuários começaram a se organizar para exigir um diagnóstico para ter mais controle ou poder de decisão, graças a ele. informações encontradas na internet, durante o curso do tratamento. Os usuários tendem a se organizar em torno de um diagnóstico compartilhado, criando e usando sites de informações e redes sociais. O diagnóstico psiquiátrico tornou-se uma espécie de identidade reivindicada. Dá ao paciente a possibilidade de se tornar um especialista em si mesmo, ter um tipo de experiência de experiência que é valorizada tanto, se não mais, como perícia clínica ou científica. O desenvolvimento do DSM também viu as negociações entre os interessados ​​que desejam introduzir tal e tal diagnóstico no manual de diagnóstico, uma vez que ele também pode ser um meio de acessar benefícios sociais e outros apoios.

As consequências podem ser resumidas da seguinte forma. Antes do DSM III, o sujeito que deveria saber o diagnóstico era o clínico; depois do DSM III, o sujeito que deveria saber o diagnóstico é o manual de diagnóstico, resultado de negociações entre diferentes partes interessadas. O diagnóstico tornou-se democratizado e agora é amplamente acessível, de modo que é possível se auto-diagnosticar.

Os psicanalistas, apesar de não tolerarem o estado anterior das coisas, têm lutado para se unir a esse novo regime, porque sua compreensão do diagnóstico é bem diferente daquela do DSM. A psicanálise trabalha com uma concepção de diagnóstico ligada à questão da transferência. O diagnóstico é estrutural: neurose, psicose, perversão, estados limítrofes, autismo. O psicanalista está tentando compreender a estrutura do sujeito, entendida como um modo predominante de funcionamento, a fim de adaptar a estrutura do tratamento ao caso individual. Por exemplo, ao tratar casos psicóticos, deve-se evitar muita interpretação; nos casos de pacientes limítrofes, a ênfase está em conter, e assim por diante. Essa abordagem, embora não necessariamente contraditória ao DSM, não tem nada em comum com ela. No entanto, os psicanalistas sofreram, juntamente com outros, o declínio do papel do clínico.

A resposta dos psicanalistas
A reação anti-liberalista, a economia médica e a Big Pharma
É claro que o DSM foi utilizado pela economia médica porque é uma ferramenta epidemiológica para determinar a prevalência de um transtorno, e avaliar a natureza do arquivo ativo de consultas e centros de internação, a atividade de centros especializados e assim por diante. Porque sabemos que a saúde, apesar de inestimável, tem um custo, a psiquiatria do DSM tem sido justamente acusada de encorajar políticas de saúde pública que enfatizem a avaliação permanente e a lucratividade das hospitalizações reduzidas graças à excessiva medicalização, enquanto suprimem os quadros focalizando recebendo e acolhendo pacientes, proporcionando um refúgio e um lugar para a vida. Essas escolhas políticas têm sido atribuídas ao “liberalismo” e sua preocupação com a lucratividade, redução de custos e favorecimento do setor privado sobre o público.

O DSM é o resultado de um trabalho coletivo de psiquiatras americanos. No entanto, descobriu-se que esses psiquiatras tinham grandes conflitos de interesses com as empresas farmacêuticas. Esta situação, denunciada pela imprensa americana, alimentou corretamente a ideia de que o DSM é um produto da Big Pharma. Esta resposta anti-liberalista politizou ainda mais a luta contra o DSM. Seus defensores tentaram em vão apresentar a luta dos psicanalistas como parte da reação indignada de “extremistas”, ou até mesmo rejeitar as críticas da Big Pharma como teorias da conspiração.

É verdade que alguns psicanalistas usaram a ocasião da luta contra o DSM para converter sua antiga posição anticapitalista em uma posição anti-liberalista atual, mas outros assinalaram que o DSM também poderia servir às políticas anti-liberalistas; pode facilmente tornar-se uma ferramenta do autoritarismo burocrático, etc. O DSM é simplesmente uma ferramenta – o que é problemático é o modo como é usado. Quanto aos conflitos de interesse, eles são equilibrados pela influência de outros lobbies, como seguradoras ou associações de usuários. Essas vozes alertaram contra o debate se tornando excessivamente simplista.

A resposta humanista, o singular versus o geral e o significado do sintoma
Como resultado do DSM e suas várias categorias de transtornos mentais, cada sujeito é solicitado a se encaixar em um “slot” de diagnóstico, tornando mais fácil aplicar diretrizes padronizadas e protocolos de tratamento. A psicanálise, ao contrário, enfatizou a necessidade de examinar cada caso individualmente, focalizando a singularidade de cada sujeito humano. Essa é uma forte objeção, porque os sintomas não são simplesmente um caminho final comum – no sentido de que todas as fobias ou todas as compulsões se assemelham -, mas também estão correlacionadas aos significantes próprios do indivíduo e sua história, e essa dimensão, que aparece no discurso da pessoa, deve ser considerado. Isso requer um diagnóstico baseado não apenas na observação do comportamento, mas também na escuta do paciente. A menos que essa dimensão singular seja ouvida, corremos o risco de desumanizar completamente a psiquiatria. Os psicanalistas têm sido defensores de um humanismo ameaçado por todos os lados pela psiquiatria da DSM. Eles são os guardiões de uma prática caso a caso que se concentra na diferença do indivíduo, uma prática que é sempre personalizada, em vez de buscar soluções prontas.

Cada vez mais pacientes sentem alívio quando seus sintomas se encaixam no que Lacan chamou de “universal científico”, no sentido de que um diagnóstico com fascínio científico dá nome à sua dor mental. Para alguns, a ideia de que a ciência pode realmente fazer alguma coisa é terapêutica por si só, assim como a ideia de encontrar o significado de uma depressão, ansiedade ou mesmo uma ilusão pode ser para os outros. Além disso, hoje, falar de ciência e neurotransmissores em vez de linguagem e o significante é considerado epistemologicamente superior.

A resposta antinaturalista, a falsa ciência e a negação do sofrimento psíquico
Diante dos avanços em nosso conhecimento sobre o cérebro, os psicanalistas, a princípio, permaneceram em negação, depois fizeram certas tentativas de colaboração. Eles agora concordam que as ciências cognitivas trouxeram muitos avanços e seus modelos resultaram em várias aplicações que beneficiam o tratamento de usuários psiquiátricos.

Por exemplo, no campo do autismo, o novo conhecimento dos distúrbios sensoriais baseados na genética permitiu que o ambiente e a estrutura de tratamento dos autistas fossem modificados. Algumas hipóteses também levaram à criação de estratégias educacionais adequadas e assim por diante.

E, no entanto, esses avanços permanecem muito modestos e não podem, de maneira alguma, justificar os excessos cientificistas, a falsa ciência, as notícias científicas falsas e as posições naturalistas ortodoxas. Nenhum marcador biológico genuíno foi encontrado para qualquer doença mental; o diagnóstico continua a ser uma questão de abordagem clínica e a importância da neuroimagem é largamente superestimada. Existe apenas uma retórica promissora: a psiquiatria biológica ainda não existe, o que existe é uma psiquiatria farmacológica.

Deixe-me dar-lhe um exemplo muito específico de uma abordagem abusivamente naturalista: Transtorno do déficit de atenção, com ou sem hiperatividade, geralmente referido como o TDAH, que substituiu a hipercinesia. Este distúrbio foi considerado um distúrbio comportamental até o DSM IV-R, mas na versão mais recente tornou-se um distúrbio neuro-desenvolvimental, juntamente com o autismo. No entanto, na realidade, a grande maioria das crianças diagnosticadas com TDAH são de fato crianças “difíceis” ou “incontroláveis”, impossíveis de “manejar” seus pais, escolas, sociedade etc. Ao tornar o TDAH um transtorno do neurodesenvolvimento – em outras palavras, desordem ligada a uma disfunção cerebral, apagando assim questões sociais, educacionais ou pedagógicas – nós naturalizamos essa “impossibilidade de gestão”, que tem potenciais conseqüências políticas e éticas. Naturalmente, esse naturalismo não é mais apresentado como uma visão rígida das coisas, porque a noção de plasticidade cerebral está sendo constantemente promovida e às vezes inadequadamente expandida, mas essa tendência naturalista às vezes leva a recusar a própria existência de uma realidade psíquica; a única coisa que existe é o cérebro e seu processamento de informação, o resto é o obscurantismo e o espiritismo fundados no dualismo cartesiano anacrônico.

Os psicanalistas acham vital cuidar do sofrimento psíquico do indivíduo e sustentar um dualismo mente-cérebro que é epistemológico e não metafísico. A negação do sofrimento no início do século XXI e a realidade psíquica substituem, assim, a negação da sexualidade infantil no início do século XX.

Questões de normatividade, sobrediagnóstico e excesso de prescrição
Freud argumentou que há um papel saudável em todos, até nos mais insanos. Embora os psicanalistas, em oposição aos psiquiatras, não considerem a “pessoa normal” inexistente como referência, eles ainda assim trabalham com certa referência a uma norma. As edições subseqüentes do DSM gradualmente reduziram os limiares de inclusão para um número de distúrbios e, assim, ajudaram a patologizar uma série de comportamentos, especialmente entre crianças, levando ao sobrediagnóstico e à prescrição excessiva. Os psicanalistas entraram na luta contra a excessiva medicalização, como no caso do luto (que agora deve durar apenas duas semanas ou se torna uma depressão) ou mais recentemente em relação à questão do tempo de tela.

Paradoxalmente, essa posição contra o sobrediagnóstico e a prescrição excessiva encontra eco entre os defensores da economia liberal, que a entendem como uma luta contra o desperdício e o absenteísmo no trabalho.

A aliança com usuários de serviço
Os psicanalistas tornaram-se conscientes da importância das associações de usuários, e nem todas estão obviamente servindo a Big Pharma. Existem três razões para justificar a aliança de psicanalistas e usuários:

Em primeiro lugar, antes de o psicanalista começar a praticar, ele deve se submeter à experiência da análise; ele é um “usuário da psicanálise” e combina perícia clínica e experiência em sua própria prática. Também, porque no tratamento analítico é o analisando que está falando, um psicanalista deveria espontaneamente achar muito fácil admitir que os usuários precisam ter sua opinião. Finalmente, mais e mais psicanalistas que também são psiquiatras têm se conectado com associações de usuários de serviços psiquiátricos para apoiar a luta destes por seus direitos, lutando contra a segregação, negação de direitos civis, métodos coercivos abusivos, burocracia, etc. papel da psicanálise e, graças à escuta do inconsciente e à transferência, eles também deram suporte em questões mais complexas e subjetivas, por exemplo, tentando encontrar um novo projeto de vida, reconstruindo-se, restabelecendo a vida social, emancipando-se diagnóstico e assim por diante.

Psicanálise e avaliação
A partir da década de 1980, a medicina baseada em evidências (MBE) tornou-se hegemônica na psiquiatria, incluindo um consenso sobre uma hierarquização rígida de evidências. Os estudos clínicos para avaliar os tratamentos psicanalíticos existem há muito tempo, mas os psicanalistas que publicaram em sua maioria casos únicos viram suas publicações serem rebaixadas para a classificação mais baixa na hierarquia das evidências. Eles enfrentaram um dilema: ou recusariam o sistema de avaliação da EBM usando argumentos sólidos, dado que é baseado no modelo de ensaios clínicos randomizados duplo-cegos usados ​​para demonstrar a eficácia da medicação, e como conseqüência a psicanálise se tornaria não-farmacológica. consensual, ou eles se adaptariam ao sistema EBM. Hoje o debate continua e as objeções contra a entrada no sistema EBM são sérias e bem argumentadas. Entretanto, pesquisadores psicanalíticos também conseguiram demonstrar a eficácia dos tratamentos psicanalíticos, especialmente no tratamento do autismo, sem “trair” os fundamentos éticos desse tratamento.

Para concluir, a luta psicanalítica contra o DSM tem múltiplas formas e contém numerosos paradoxos, contradições e excessos; no entanto, é também um trabalho lúcido de cultura e civilização, fiel ao papel que Freud atribuiu à psicanálise em seus textos mais antropologicamente orientados.

Fonte: Blog Mad in America

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